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メールアドレス(※)  弊社より登録内容書をお送り致します。
メールアドレスをお持ちでない場合はFAX番号をご記入ください。
サーバー利用期間
(医院側)(※)
・サーバー利用開始については、ご注文確認後に弊社よりご連絡させて頂きます。（約1週間程、準備にかかります。）
・1シーズンは利用開始から最大翌年3月末までとさせて頂きます。（４月以降の延長利用ご希望の場合、別途2万円／月、800円／日がかかります。）
・サーバー利用終了日を記入してください。
年 月 日まで
予約受付操作開始日
(患者様側)(※)
 年 月 日
予約受付開始時刻については弊社調整の上、ご連絡させて頂きます。
予定接種期間1回目 年 月 日 〜 年 月 日
・接種期間については設定で医院様にて任意に変更できます。
予定接種期間2回目 年 月 日 〜 年 月 日
・接種期間については設定で医院様にて任意に変更できます。
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